簡介
細(xì)針穿刺是術(shù)前診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的有效方法，也是診斷甲狀腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)Bethesda系統(tǒng)的FNA活檢細(xì)胞學(xué)結(jié)果分類，Bethesda III和IV結(jié)果的結(jié)節(jié)良惡性不明確。本研究對不確定的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行了分子檢測，并評估是否接受了與甲狀腺葉切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不同的管理。

方法
回顧性分析2014年-2019年在紐約市一大型學(xué)術(shù)中心進(jìn)行Thyroseq v2分子檢測的所有不確定甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺功能檢查結(jié)果為良性（惡性概率小于10%)或可疑（惡性概率大于30%)。由于Bethesda IV結(jié)節(jié)既往有20-30%惡性腫瘤發(fā)生率，建議至少進(jìn)行診斷性腺葉切除術(shù)。主要終點是從診斷性腺葉切除術(shù)后的管理改變。任何接受更積極手術(shù)（甲狀腺全切除術(shù)）的病人或者任何沒有接受手術(shù)的病人都被認(rèn)為在管理上發(fā)生了變化。

結(jié)果
1FNA Bethesda分類的患者人口統(tǒng)計
共納入142個結(jié)節(jié)：113個（80%）Bethesda III和29個（20%）Bethesda IV（表1）。Bethesda IV組患者術(shù)前結(jié)節(jié)明顯增大，既往放療率明顯增高。29例Bethesda IV型結(jié)節(jié)中，18例（62%）接受手術(shù)治療，4/18例（22%）有惡性手術(shù)病理，其中3例為濾泡癌。113個Bethesda III結(jié)節(jié)中，55個（49%）行手術(shù)，16/55個（29%）有惡性病理，均為甲狀腺乳頭狀癌。

2.甲狀腺結(jié)節(jié)的管理方法

73個結(jié)節(jié)接受了手術(shù)治療，69個沒有接受手術(shù)治療，如圖1。93個結(jié)節(jié)有Thyroseq良性結(jié)果，其中69個（74%）被建議改為不手術(shù)治療，4人因不適選擇手術(shù)治療；65人因此發(fā)生管理改變。其余24個甲狀腺良性結(jié)節(jié)被推薦并接受手術(shù)，手術(shù)指征見表2。

圖1. 甲狀腺結(jié)節(jié)的管理方法

表2甲狀腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)指征

3.突變特征

44%（62/142）的甲狀腺存在基因突變，35%（49/142）的甲狀腺有惡性腫瘤。最常見的突變是NRAS(19/62)，其次是BRAF(6/62)，包括BRAF V600E(5/62)和K601E(1/62)（表3）。

表3. 甲狀腺癌突變特征

甲狀腺葉切除術(shù)和全甲狀腺切除術(shù)亞群之間的突變沒有顯著性差異（表4）。

表4. 甲狀腺全切除術(shù)和肺葉切除術(shù)患者的突變類型

4.管理變化與否的患者人口統(tǒng)計

64%（91/142）的結(jié)節(jié)管理發(fā)生了變化。經(jīng)治療改變?yōu)槲词中g(shù)的患者良性甲狀腺結(jié)果明顯高于無改變的患者（75.8% vs. 49.0%，p = 0.001）。此外，他們的手術(shù)治療率明顯較低（28.6% vs. 92.2%）（表 5）。

表5. 按管理變化與否的患者人口統(tǒng)計

5.管理改變的結(jié)果

在91例接受管理改變的患者中，71%（65/91）沒有接受手術(shù)。在隨訪中（平均985 ± 615天），12%（8/65）的結(jié)節(jié)正在生長或出現(xiàn)可疑特征，需要手術(shù)（圖2）

圖2. 甲狀腺結(jié)節(jié)管理的改變與否

Logistic回歸分析，Thyroseq良性結(jié)果是管理改變的獨立正向預(yù)測因素，而Bethesda IV分級是負(fù)向預(yù)測因素。結(jié)節(jié)大小、多發(fā)結(jié)節(jié)、壓縮癥狀和甲狀腺功能減退史無顯著差異（表6）。

表6 Logistic回歸分析

結(jié)論

近三分之二的結(jié)節(jié)在分子檢測后改變了管理，且多數(shù)改變結(jié)果是積極的。在該研究人群中，分子檢測使近一半甲狀腺結(jié)節(jié)患者免于手術(shù)，只有一小部分患者后來需要手術(shù)。因此，分子檢測有助于避免對不確定的甲狀腺結(jié)節(jié)的過度治療，在指導(dǎo)治療決策中的作用更是毋庸置疑。

參考文獻(xiàn)：

David Steinmetz, Mary Kim, Jee-Hye Choi, et al. How Effective is the Use of Molecular Testing in Preoperative Decision Making for Management of Indeterminate Thyroid Nodules? World J Surg (2022) 46:3043–3050