時(shí)間：2021-09-18
針對(duì)與遺傳性RCC綜合征 具有相同特征的RCC患者的建議 盡管指南2021年第1版中遺傳性RCC新章節(jié)中大部分關(guān)注的是尚未被臨床診斷為RCC的患者，專家組認(rèn)為，還應(yīng)包括針對(duì)已經(jīng)對(duì)RCC進(jìn)行臨床或病理診斷且具有可能與遺傳綜合癥相關(guān)的特征的患者的建議（例如，RCC診斷年齡≤46歲、存在雙側(cè)或多灶性腫瘤、和/或≥1個(gè)已知的一級(jí)或二級(jí)親屬患有RCC）。這些患者也應(yīng)該接受遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如果有需要，需進(jìn)行基因檢測(cè)。如果已經(jīng)確診遺傳性RCC，除了對(duì)疾病進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆制诒O(jiān)測(cè)外，還應(yīng)如前所述對(duì)患者進(jìn)行篩查。（參見GENE-1） 常規(guī) ●應(yīng)根據(jù)治療時(shí)間表、副作用、合并癥和癥狀進(jìn)行個(gè)性化隨訪。 ●應(yīng)盡可能與參與患者治療的其他專家進(jìn)行協(xié)調(diào)篩查。 ●計(jì)劃受孕的育齡婦女應(yīng)考慮在懷孕前行腎臟影像學(xué)檢查。 ●如果有早期診斷的家庭成員，則應(yīng)在家庭成員診斷年齡之前10年開始篩查。 ●腹部CT可以用于外科手術(shù)計(jì)劃，但應(yīng)盡可能限制監(jiān)測(cè)，因?yàn)檫z傳性綜合征患者的終身輻射暴露。 ●一旦發(fā)現(xiàn)病灶，根據(jù)病灶的生長(zhǎng)速度和大小應(yīng)增加影像檢查的頻率。 關(guān)于每種綜合征的手術(shù)建議，請(qǐng)參見HRCC-C; 關(guān)于系統(tǒng)性治療，請(qǐng)參見HRCC-D BAP1-TPDS 從30歲開始每隔2年進(jìn)行一次腹部MRI(首選)或CT加或不加IV造影劑1 BHDS 從20歲開始每隔3年進(jìn)行一次腹部MRI(首選)或CT加或不加IV造影劑2 HLRCC 從8-10歲開始每隔1年進(jìn)行一次腹部MRI(首選)或CT加或不加IV造影劑3 HPRC 從30歲開始每隔1-2年進(jìn)行一次腹部MRI(首選)或CT加或不加IV造影劑4,5 PGL/PCC 從12歲開始每隔4-6年進(jìn)行一次腹部MRI(首選)或CT加或不加IV造影劑5,6,8 TSC 從12歲開始每隔3-5年進(jìn)行一次腹部MRI(首選)或CT加或不加IV造影劑7 VHL 從15歲開始每隔2年進(jìn)行一次腹部MRI(首選)或CT加或不加IV造影劑，評(píng)估腎臟、胰腺和腎上腺5 遺傳性RCC綜合征患者的手術(shù)建議 專家組為大多數(shù)已包括的遺傳性RCC綜合征提供手術(shù)建議（參見HRCC-C 1/2），這些建議基于已發(fā)表的數(shù)據(jù)和/或小組委員會(huì)在治療這些綜合癥患者方面的真實(shí)世界經(jīng)驗(yàn)。 為了制定這些建議，專家組仔細(xì)地權(quán)衡了手術(shù)治療潛在發(fā)病率和死亡率以及每一種綜合征的潛在侵襲性。他們認(rèn)為BHDS、HPRC和TSC綜合征患者可能從更保守的治療獲益，如保留腎單元的手術(shù)或消融治療24,25，而HLRCC患者應(yīng)接受根治性腎全切除術(shù)。16專家小組對(duì)PGL/PCC的手術(shù)治療的建議因腫瘤大小和組織學(xué)的差異而不同：那些較小、侵襲性較低的腫瘤可能適合部分切除，對(duì)于更大、侵襲性更強(qiáng)的腫瘤(如高級(jí)別、肉瘤樣癌)應(yīng)行根治性腎切除術(shù)。26 腫瘤大小也納入了小組對(duì) VHL 疾病患者的手術(shù)建議中；專家組指出，這些患者可能在其一生中經(jīng)歷多次手術(shù)切除，這可能導(dǎo)致慢性和進(jìn)行性腎功能衰竭。因此，必須仔細(xì)確定手術(shù)干預(yù)的時(shí)間，以限制轉(zhuǎn)移和與手術(shù)干預(yù)相關(guān)的發(fā)病率的發(fā)展。只有腫瘤直徑接近3厘米的VHL疾病患者才應(yīng)接受部分腎切除術(shù)（或如果腎切除術(shù)禁忌，則進(jìn)行消融治療）。25,27 術(shù)前警示 疑似或已經(jīng)診斷為PGL/PCC或VHL的患者，患嗜鉻細(xì)胞瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)在進(jìn)行任何外科手術(shù)之前，進(jìn)行血液和/或尿液篩查。 BAP1-TPDS 關(guān)于該綜合征的手術(shù)管理，沒有特定的指南（參見KID-A） BHDS ●考慮個(gè)體在一生之中可能多發(fā)腫瘤，治療腎腫瘤應(yīng)盡可能選擇保腎手術(shù)。1 ●對(duì)于有重大基礎(chǔ)疾病或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以考慮采用消融治療方案。 HLRCC 由于這些腫瘤可能具有侵襲性，因此對(duì)腎臟腫瘤不建議進(jìn)行“監(jiān)測(cè)”，應(yīng)考慮行根治性全腎切除術(shù)。2 HPRC ●考慮個(gè)體在一生之中可能多發(fā)腫瘤，治療腎腫瘤應(yīng)盡可能選擇保腎手術(shù)。 ●對(duì)于有重大基礎(chǔ)疾病或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以考慮采用消融治療方案。 PGL/PCC ●組織學(xué)無侵襲性的早期惡性腫瘤應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切除；可以考慮行部分腎切除術(shù)。 ●對(duì)于較大的腫瘤和組織學(xué)具有侵襲性的腫瘤（例如，高級(jí)別、肉瘤樣），應(yīng)考慮行根治性腎切除術(shù)。3 TSC ●AML是與TSC相關(guān)的良性病變，單獨(dú)管理。4,5,6 ●考慮個(gè)體在一生之中可能多發(fā)腫瘤，治療腎腫瘤應(yīng)盡可能選擇保腎手術(shù)。7 ●對(duì)于有重大基礎(chǔ)疾病或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以考慮采用消融治療方案。 VHL ●VHL患者局部腎臟腫塊的治療通常遵循“3cm原則”。7 ●想法是在對(duì)病人最有利的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)，以限制發(fā)展成轉(zhuǎn)移性疾病的機(jī)率，但也要考慮這些患者在其一生中可能復(fù)發(fā)和進(jìn)行多次切除及繼發(fā)慢性和進(jìn)行性腎衰竭。7,8 ●患者應(yīng)盡可能進(jìn)行部分腎切除術(shù)，并考慮將其轉(zhuǎn)診至擅長(zhǎng)復(fù)雜部分切除術(shù)和具有VHL患者管理經(jīng)驗(yàn)的外科專家。8 ●對(duì)于有對(duì)于有重大基礎(chǔ)疾病或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以考慮采用消融治療方案。 遺傳性RCC綜合征患者的系統(tǒng)治療 2021年第1版指南包含了一些為遺傳性RCC患者提供的腎臟特異性系統(tǒng)治療方案（參見HRCC-D）。在討論該新章節(jié)的可能內(nèi)容時(shí)，專家組指出對(duì)于大多數(shù)包括的遺傳性
RCC 綜合征，缺乏 FDA 批準(zhǔn)的全身治療方案。在納入的遺傳性RCC綜合征中，只有TSC有FDA批準(zhǔn)的系統(tǒng)性治療方案：2012年4月，mTOR抑制劑依維莫司(everolimus)獲得批準(zhǔn)，用于治療TSC相關(guān)的、不需要立即手術(shù)的良性腎血管平滑肌脂肪瘤。28,29 該小組還包括用于
HLRCC 相關(guān)轉(zhuǎn)移性 RCC 患者的厄洛替尼/貝伐珠單抗和用于 VHL
疾病相關(guān)非轉(zhuǎn)移性病變患者的帕唑帕尼。盡管這些系統(tǒng)治療方案沒有被FDA批準(zhǔn)用于這些患者群體，但臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示了患者預(yù)后的改善,支持這些治療方案的納入。使用厄洛替尼/貝伐珠單抗治療后，20
名 HLRCC 相關(guān) RCC 患者的 ORR 為 60%，中位無進(jìn)展生存期為 24.2 個(gè)月
，而在31例VHL患者中，培唑帕尼具有42%的ORR和52%的腎腫瘤特異性應(yīng)答率。31必須指出，小組列入的這3種系統(tǒng)治療方案并不作為使用這些療法的正式建議。指南的未來版本可能包含額外的系統(tǒng)性治療選擇和/或?qū)z傳性RCC患者的建議，等待獲得 FDA 批準(zhǔn)的其他方案和/或數(shù)據(jù)支持使用批準(zhǔn)用于治療 RCC 的現(xiàn)有方案的適應(yīng)癥外的應(yīng)用。 HLRCC 目前尚無獲得FDA批準(zhǔn)的針對(duì)HLRCC的特定療法。已顯示，“厄洛替尼+貝伐單抗”聯(lián)合治療1對(duì)源于HLRCC的轉(zhuǎn)移性RCC患者有益(KID-C)。2 TSC 依維莫司是 FDA 批準(zhǔn)的治療無癥狀、生長(zhǎng)的血管平滑肌脂肪瘤（直徑大于 3 厘米）的療法。3 VHL 目前，尚無獲得FDA批準(zhǔn)的針對(duì)源于VHL病的非轉(zhuǎn)移性RCC的療法。然而，在一項(xiàng)入組31位患者的II期研究中顯示，腎病灶對(duì)帕唑帕尼的客觀反應(yīng)率＞50%。4 結(jié) 論 新興證據(jù)為《NCCN腎癌指南》和所有其他NCCN指南中的小組建議提供依據(jù)。然而，在缺乏公布數(shù)據(jù)的情況下，一些治療建議也可能會(huì)根據(jù)現(xiàn)實(shí)世界的臨床實(shí)踐使用和適用性提供信息。NCCN
腎癌指南的最新更新包括新的和重新分級(jí)的治療選擇建議，這些建議可能為腎癌患者提供更安全、更有效的護(hù)理。專家組最近還新增了7種常見的遺傳性腎細(xì)胞癌綜合征的新信息，并對(duì)疑似或確診患有其中一種綜合征的患者提供了基因檢測(cè)、篩查和/或治療的建議。該新增章節(jié)愿能幫助臨床醫(yī)生更有效地診斷和管理遺傳性腎細(xì)胞癌患者，這是一種具有復(fù)雜性和異質(zhì)性的疾病。
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參考文獻(xiàn)：J Natl Compr Canc Netw 2020;18(9):1160–1170 doi: 10.6004/jnccn.2020.0043
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